解放軍文職招聘考試圍手術(shù)期護(hù)理-解放軍文職人員招聘-軍隊(duì)文職考試-紅師教育
發(fā)布時(shí)間：2017-09-24 17:22:10圍手術(shù)期護(hù)理學(xué)習(xí)要求熟悉：常見(jiàn)顱腦疾病病人的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理問(wèn)題。掌握：常見(jiàn)顱腦疾病病人的護(hù)理措施。重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題一、護(hù)理診斷/護(hù)理問(wèn)題1.自理缺陷 與神經(jīng)功能受損所致的運(yùn)動(dòng)、視力、語(yǔ)言等障礙有關(guān)。2.有受傷的危險(xiǎn) 與肢體運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、視力障礙、抽搐有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥 腦疝、癲癇、出血、感染、高熱、尿崩、消化道出血。4.恐懼或焦慮 與對(duì)麻醉、術(shù)中危險(xiǎn)、并發(fā)癥、預(yù)后及醫(yī)療費(fèi)用等擔(dān)憂(yōu)有關(guān)。二、手術(shù)前護(hù)理????1.營(yíng)養(yǎng)支持 顱內(nèi)壓增高頻繁嘔吐者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，防治水、電解質(zhì)及酸堿失衡。2.功能障礙的對(duì)癥護(hù)理 ①意識(shí)障礙或吞咽困難者，進(jìn)食時(shí)需防止食物誤入呼吸道，導(dǎo)致窒息、肺部感染或舌頭咬傷。②肢體無(wú)力、偏癱、視力障礙者，除提供必要的生活護(hù)理外，還應(yīng)妥善保護(hù)，防止墜床和其他意外損傷。③面癱者，飯后應(yīng)清潔患側(cè)頰粘膜，防止食物殘留。④語(yǔ)言障礙和聽(tīng)力障礙者，應(yīng)采用適當(dāng)?shù)姆椒ㄅc其溝通。3.手術(shù)治療的對(duì)癥準(zhǔn)備 ①垂體腺瘤者，如擬行經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)，應(yīng)做好口腔和鼻腔護(hù)理。②顱內(nèi)動(dòng)脈瘤位于Willis環(huán)前部或擬行頸動(dòng)脈海綿竇瘺封閉術(shù)者，應(yīng)進(jìn)行頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)（Matas test）和訓(xùn)練，以建立側(cè)支循環(huán)。方法：用特制裝置或手指壓迫患側(cè)頸動(dòng)脈，直到同側(cè)顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)消失為止，開(kāi)始每次壓迫5分鐘，以后逐漸延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，直到每次壓迫20～30分鐘病人仍能耐受，不出現(xiàn)頭昏、眼黑、對(duì)側(cè)肢體無(wú)力及麻木等癥狀為止。三、手術(shù)后護(hù)理1.病情觀察 ①定時(shí)測(cè)量生命體征；觀察瞳孔、意識(shí)、肢體活動(dòng)、呼吸道通暢等情況。②妥善連接顱外引流管，觀察引流量和性質(zhì)；必要時(shí)連接顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀和血氧飽和度測(cè)試儀，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓和血氧飽和度。③記錄出入量。對(duì)觀察結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.臥位 安置或變動(dòng)體位時(shí)，應(yīng)有專(zhuān)人扶托頭部，保證頭頸與軀干在同一軸線(xiàn)上，無(wú)扭曲和震動(dòng)。手術(shù)后臥位應(yīng)根據(jù)：①意識(shí)情況：全麻清醒前，宜取側(cè)臥位，以便于呼吸道管理；意識(shí)清醒、血壓平穩(wěn)后，床頭抬高15o～30o臥位，以利顱內(nèi)靜脈回流。②手術(shù)情況：幕上開(kāi)顱術(shù)后，應(yīng)取健側(cè)臥位，防止切口受壓；幕下開(kāi)顱術(shù)后，早期宜去枕側(cè)臥或側(cè)俯臥位，若后組腦神經(jīng)受損，只能取側(cè)臥位，防止口咽分泌物誤入氣管；較大腫瘤切除術(shù)后，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)保持手術(shù)區(qū)在高位，勿翻動(dòng)病人，以避免腦和腦干移位，引起大腦上靜脈撕裂、硬腦膜下出血或腦干衰竭。3.營(yíng)養(yǎng)與補(bǔ)液 一般手術(shù)，術(shù)后第1日可進(jìn)流質(zhì)，第2～3日給半流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到普通飲食；較大手術(shù)或全麻術(shù)后，應(yīng)禁食1～2日，待病情穩(wěn)定后逐步進(jìn)食，禁食期間給予靜脈補(bǔ)液；后顱窩或聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后，如出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳，應(yīng)嚴(yán)格禁飲食，采用鼻飼供給營(yíng)養(yǎng)，待吞咽功能恢復(fù)后，再逐漸練習(xí)進(jìn)食；術(shù)后長(zhǎng)期昏迷者，可采用鼻飼及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。腦手術(shù)后均有腦水腫反應(yīng)，故應(yīng)限制輸液量，成人每日1500～2000ml為宜，其中含鹽液體500ml；術(shù)后還需使用脫水劑，可能有氣管切開(kāi)、腦室引流、嘔吐、高熱等，故應(yīng)注意維持水、電解質(zhì)平衡。4.止痛與鎮(zhèn)靜 術(shù)后頭痛和躁動(dòng)是腦外科病人的常見(jiàn)問(wèn)題，應(yīng)分析原因，給予對(duì)癥處理。①切口疼痛，多發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，給予一般鎮(zhèn)痛劑即可。②顱內(nèi)壓增高引起的頭痛，多發(fā)生在術(shù)后2～4日，應(yīng)給予脫水劑和糖皮質(zhì)激素治療。③血性腦脊液刺激而引起的頭痛，應(yīng)在術(shù)后早期做腰穿引流血性腦脊液，直到轉(zhuǎn)清為止。無(wú)論何種原因的頭痛，均不可輕易使用嗎啡或哌替啶，因這類(lèi)藥物能抑制呼吸，影響氣體交換，還可使瞳孔縮小，影響臨床觀察。對(duì)躁動(dòng)者，在排除顱內(nèi)壓增高、膀胱充盈等原因后，遵醫(yī)囑給予氯丙嗪、異丙嗪、地西泮、10%水合氯醛等。5.腦室引流的護(hù)理（1）妥善固定：在無(wú)菌條件下接引流袋，并將其懸掛于床頭，引流管口應(yīng)高出腦室平面10～15cm；適當(dāng)限制病人頭部的活動(dòng)范圍，護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)避免牽拉引流管。（2）控制引流速度：腦室引流早期要特別注意引流速度，切忌過(guò)多過(guò)快。伴有腦積水者，可因快速引出大量腦脊液，使腦室塌陷，在硬腦膜與腦或與顱骨內(nèi)板之間產(chǎn)生負(fù)壓吸附力，引起硬腦膜下或硬腦膜外血腫；腦室系統(tǒng)腫瘤者，可因一側(cè)腦室的突然減壓，使腦室系統(tǒng)壓力的不平衡，引起腫瘤內(nèi)出血；后顱窩占位性病變者，可因幕上壓力的突然減低，誘發(fā)小腦中央葉向上疝入小腦幕切跡。因此，引流量應(yīng)控制在每日500ml以?xún)?nèi)，若有引起腦脊液分泌增多的因素（如顱內(nèi)感染），引流量可適當(dāng)增加，同時(shí)注意預(yù)防水、電解質(zhì)失衡。（3）觀察引流液的性狀：正常腦脊液無(wú)色透明，無(wú)沉淀。術(shù)后1～2日引流液可略為血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。若引流液中有大量鮮血或血性顏色逐漸加深，常提示腦室出血；若引流液混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，表示存在顱內(nèi)感染，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（4）保持引流通暢：避免引流管受壓、扭曲、成角、折疊，如無(wú)腦脊液流出，應(yīng)查明原因，給予處理。常見(jiàn)原因有①顱內(nèi)壓過(guò)低：若將引流瓶放低，有腦脊液流出則可證實(shí)，仍將引流瓶放回原位即可。②管口吸附于腦室壁：試將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，即可有腦脊液流出。③小血塊或挫碎的腦組織堵塞：可在嚴(yán)格消毒后試用無(wú)菌注射器輕輕抽吸，切不可高壓注入液體沖洗，以防管內(nèi)堵塞物沖入腦室系統(tǒng)狹窄處，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻。④引流管位置不當(dāng)：應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生確認(rèn)（攝X線(xiàn)片），調(diào)整引流管的位置，直到有腦脊液流出后重新固定。（5）定時(shí)更換引流袋，記錄引流量：每日定時(shí)按無(wú)菌原則更換引流袋，并記錄引流量。（6）按期拔管：開(kāi)顱術(shù)后一般引流3～4日，不宜超過(guò)5～7日，因引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能發(fā)生顱內(nèi)感染。拔管前1日，應(yīng)試行抬高引流袋或夾閉引流管，如病人無(wú)頭痛、嘔吐等癥狀，即可拔管，否則，重新放開(kāi)引流。拔管后，還應(yīng)觀察切口處有無(wú)腦脊液漏出。6.術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理（1）出血：是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后24～48小時(shí)。大腦半球手術(shù)后出血，可有幕上血腫或小腦幕切跡疝表現(xiàn)；顱后窩手術(shù)后出血，可有枕骨大孔疝表現(xiàn)；腦室內(nèi)手術(shù)后出血，可有高熱、抽搐、昏迷及顯著生命體征紊亂。術(shù)后應(yīng)去除一切可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的因素，以預(yù)防出血。（2）感染：常見(jiàn)的有：①切口感染：多發(fā)生在術(shù)后3～5日。表現(xiàn)為切口疼痛、腫脹、壓痛、皮下積液；頭皮淋巴結(jié)腫大、壓痛；嚴(yán)重者引起顱骨骨髓炎。②腦膜腦炎：常繼發(fā)于開(kāi)放性顱腦損傷、切口感染或腦脊液漏。表現(xiàn)為術(shù)后3～4日體溫降至正常后又升高，或術(shù)后體溫一直升高，伴有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征等；腦脊液白細(xì)胞增多，嚴(yán)重者可查見(jiàn)膿細(xì)胞。③肺部感染：多發(fā)生在1周左右。常見(jiàn)于意識(shí)障礙和全身情況較差者。應(yīng)采取隔離、降溫、保持呼吸道通暢、營(yíng)養(yǎng)支持和加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理等措施。（3）中樞性高熱：常見(jiàn)于下丘腦、腦干或上段頸髓病變者，因體溫中樞功能紊亂所致。多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，常伴有意識(shí)障礙、瞳孔縮小、脈搏增快、呼吸急促等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。一般的降溫措施效果較差，應(yīng)給予冬眠低溫療法。（4）尿崩：主要發(fā)生在鞍上（如垂體腺瘤、顱咽管瘤）手術(shù)后。表現(xiàn)為多尿，每日數(shù)千毫升以上、尿比重低（低于1.005）、多飲、口渴。應(yīng)遵醫(yī)囑給垂體后葉素皮下注射；準(zhǔn)確記錄出入量、測(cè)定血清電解質(zhì)，為調(diào)節(jié)用藥劑量提供依據(jù)。（5）消化道出血：主要見(jiàn)于下丘腦、腦干、三腦室前部、四腦室等手術(shù)后。表現(xiàn)和處理參見(jiàn)胃十二指腸潰瘍出血。（6）頑固性呃逆：常見(jiàn)于三腦室、四腦室、腦干等手術(shù)后。對(duì)有胃脹氣或胃潴留者，可插胃管抽盡胃內(nèi)容物；也可試行壓迫眼球、壓迫眶上神經(jīng)、捏鼻、刺激咳嗽等方法，但對(duì)顱內(nèi)壓增高者慎用；必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予氯丙嗪、異丙嗪、哌甲脂等。（7）癲癇發(fā)作：多由于腦水腫、腦組織缺氧、皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)受激惹等引起。對(duì)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)及其附近的手術(shù)，術(shù)后常規(guī)給抗癲癇藥物。有癲癇發(fā)作史者，應(yīng)臥床休息，避免情緒激動(dòng)，保證充足睡眠，給抗癲癇藥物預(yù)防發(fā)作。發(fā)作時(shí)，應(yīng)給氧、保護(hù)病人防止受傷，遵醫(yī)囑靜脈給地西泮、20%甘露醇等，觀察并記錄發(fā)作情況。
解放軍文職招聘考試腫瘤患者的護(hù)理-解放軍文職人員招聘-軍隊(duì)文職考試-紅師教育
發(fā)布時(shí)間：2017-08-19 10:15:09一、A1型題1．惡性腫瘤的TNM分期法中，N表示的是A．生存率 B．淋巴結(jié) C．惡性程度 D．腫瘤大小 E．遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2．國(guó)際抗癌聯(lián)盟組織提出的TNM：分期法中，T代表A．原發(fā)腫瘤 B．有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 C．有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 D．無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 E．無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3．良性腫瘤的性質(zhì)中不包括A．生長(zhǎng)速度較慢 B．多有完整包膜 C．多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)D．無(wú)轉(zhuǎn)移 E．一般不危及病人生命4．可作為腫瘤定性診斷的檢查是A．CT檢查 B． B超檢查 C．X線(xiàn)造影 D．MRI顯像 E．病理檢查二、A2型題5．某乳房癌患者，已作乳癌根治術(shù)，術(shù)后放療的療程，皮膚發(fā)生二度放療反應(yīng)表現(xiàn)為下列何種皮損A．紅斑 B．脫屑 C．紫斑 D．糜爛 E．潰瘍6．某胃癌患者，經(jīng)胃鏡證實(shí)胃小彎直徑約1 cm癌性潰瘍，無(wú)出血，CT檢查無(wú)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。左鎖骨上淋巴結(jié)未捫到。治療宜采用A．根治性手術(shù) B．姑息性手術(shù) C．鈷～60治療 D．聯(lián)合化療 E．中藥調(diào)理7．某患者，男性，60歲。吞咽食物時(shí)有哽噎感，臨床初步診斷為食管癌，為確診不需做的檢查是A．鋇餐X線(xiàn)檢查 B．食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查 C ．B超D．纖維食管鏡榆查 E． CT檢套8．李某，女性，38歲。急性粒細(xì)胞性白血病，行靜脈注射化療藥物后，立即出現(xiàn)注射部位疼痛.腫脹。護(hù)士應(yīng)考慮A．化療藥物反應(yīng) B．化療藥物漏出血管外 C．高滲性藥液刺激血管壁所致D．化療藥物反應(yīng) E．血栓性靜脈炎9．女性，36歲，行乳癌根治術(shù)后，情緒低落，不愿參加社交活動(dòng)，其護(hù)理問(wèn)題為A．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要 B．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)C．有感染的危險(xiǎn) D．絕望 E．自我形象紊亂10．張女士，47歲，放療引起局部皮膚紅斑、灼痛。下列皮膚護(hù)理措施哪一項(xiàng)錯(cuò)誤A．保持皮膚清潔干燥 B．避免冷熱刺激 C．不宜日光直射D．碘酊消毒，預(yù)防感染 E．內(nèi)衣要柔軟寬大，避免摩擦11．男性，腫瘤患者。采用放射治療，局部照射部位皮膚出現(xiàn)水腫.糜爛、滲出?？墒褂肁．0 2％薄荷淀粉 B ．2％甲紫 C．2．5％碘酊 D．75％乙醇 E．3％過(guò)氧化氫12．某患者，胃癌根治術(shù)后2月。行放療期間照射部位表現(xiàn)為皮膚紅斑.瘙癢出現(xiàn)干反應(yīng)，正確的處理是局部涂抹A．2％甲紫溶液 B ．碘酊 C．氫化可的松軟膏D．l 0．2％薄荷淀粉 E．硼酸軟膏13．王某，56歲，患晚期肝癌，近來(lái)病情發(fā)展迅速，肝區(qū)劇烈疼痛，腹水，呼吸困難?；颊吒械酵纯唷⒈?，有輕生念頭，此心理反應(yīng)屬于A．否認(rèn)期 B．憤怒期 C．濟(jì)議期 D．憂(yōu)郁期 E．接受期14，某腫瘤患者，48歲。采用放射治療，對(duì)該放療患者的護(hù)理，以下錯(cuò)誤的是A．口腔可用鹽水或復(fù)方硼砂液漱口 B．每次照射后安置患者靜臥半小時(shí)C．鼓勵(lì)高營(yíng)養(yǎng)飲食及多飲水 D．照射部位應(yīng)保持清潔，經(jīng)常用肥皂水清洗E．告知患者穿寬松柔軟.吸濕性強(qiáng)的內(nèi)衣15．張某，男性，．52歲，因患甲狀腺癌在化療期間，白細(xì)胞降至3 109／L(3000／pl l，處理首先應(yīng)A加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) B．減少用藥量 C．少量輸血 D．服生血藥 E．暫停用藥16．白小姐，胃癌術(shù)后化療，患者惡心.嘔吐.消瘦.納差，Hb 98．O9／L，血清總蛋白539／L，護(hù)理診斷是A．嘔吐 B．惡心 C．低蛋白血癥 D．食欲不振 E．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)17．李先生，59歲，食管癌行放療，查白細(xì)胞2．95 109／L，食欲不振，消瘦，董錯(cuò)誤的措施是A．暫停放療 B．給予升自細(xì)胞藥 C．遵醫(yī)囑輸入新鮮血液D．其妻子患上呼吸道感染為安慰患者應(yīng)勸其探視 E．遵醫(yī)囑使用抗生素18．男性，42歲，因肝區(qū)疼痛，懷疑肝癌入院，因過(guò)度焦慮和恐懼，患者表現(xiàn)出坐立不安.消沉.對(duì)護(hù)理不合作，以下哪項(xiàng)診斷正確A．疼痛 與組織損傷有關(guān) B．悲哀 與喪失工作能力有關(guān)C．絕望 與自我形象損傷有關(guān) D．焦慮 與感受死亡的威脅有關(guān)E．孤獨(dú)與住院環(huán)境陌生有關(guān)19．男性，45歲，因懷疑肝癌入院?；颊咭蜻^(guò)度的焦慮和恐懼，表現(xiàn)出對(duì)護(hù)理盼不合作。以下除哪一項(xiàng)以外，是您應(yīng)采取的態(tài)度和措施A．批評(píng)患者的態(tài)度和行為 B．關(guān)注患者的心理和行為反應(yīng)C．對(duì)患者的表現(xiàn)理解 D．教育患者適應(yīng)身體狀況E．解釋彷理的方法和可能的感受20．女性，55歲，因患肝癌入院。接受靜脈化療時(shí)，穿刺部位出現(xiàn)腫脹，你的處理方法應(yīng)是A．立即停止給藥，局部注射解毒劑，然后拔針B．立即停藥，拔針，然后局部注射解毒劑C．立即停藥，不拔針，接注射器回抽溢出的藥液后，再拔針D．立即停止給藥，不拔針，接注射器回抽溢出的藥液和注射解毒劑后，再拔針三、A4型題（21～23題共用題干）21．男性，65歲，回黃疽.腹痛43d人院。患者自述40余天來(lái)，皮膚發(fā)黃，后又腹痛持續(xù)，牽扯腰背，不敢平臥，夜間不能入睡，痛苦難忍。醫(yī)療診斷；胰頭癌(晚期)。查體，患者消瘦，體重45kg，面容憔悴，精神委靡，表情痛苦，皮膚黏膜黃染，取坐位，彎腰弓背，對(duì)21.該患者最重要的護(hù)理措施是A．表示同情和關(guān)心 B．栓查痛疼的部位，觀察疼痛的反應(yīng)C．幫助患者安置減輕疼痛的休位 D．給患者安置減輕疼痛的原因E．定時(shí)使用止痛劑22．該患者做哪種檢查可確定診斷A．CT B：B超 C．核素檢查 D．x線(xiàn)造影 E．病理檢查23．該患者確診為腺癌，可選擇的最佳治療方法是A．手術(shù)治療 B．化學(xué)治療 C．核素檢查 D． X線(xiàn)造影 E．免疫治療(24～25題共用題干)某患者，女性，55歲，右側(cè)乳房處上象無(wú)痛性腫塊。質(zhì)地較硬，與周?chē)M織分界不清，不易推致力，表面有 橘皮樣 改變，右側(cè)腋窩可觸及多個(gè)散在腫大的淋巴結(jié)24．該患者做哪種檢查可確定診斷A．CT B．B超 C．核素檢查 D．X線(xiàn)造影 E．病理檢查25．該患者手術(shù)后，配合全身化療?；熕幬锫┏鲮o脈外，護(hù)士的處理措施哪項(xiàng)不妥A．立即停注(輸)藥物 B．保留原針頭，接上注射器回抽漏出藥液C．注入解毒劑l0％硫代硫酸鈉或1．5％碳酸氫鈉 D．再拔除靜脈穿刺刳頭E．局部涂以氫化可的松霜并熱敷24h26．在化療期間最重要的觀察項(xiàng)目是A．脫發(fā)程度 B．體溫變化 C．胃腸道反應(yīng) D腹痛腹瀉 E．白細(xì)胞計(jì)數(shù)27．當(dāng)患者白細(xì)胞降至3 x 109／L，首先應(yīng)A．暫停用藥 B．減少用藥量 C．少量輸血 D．服用升血藥 E．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)參考答案:1B.2A.3C.4E 5．D 6．A 7．C 8．B 9．E 10．D11．E 12．D 13．D 14．D l5．E l6．E l7．D 18．D l9．A 20．C21．E 22．E 23．A 24．E 25．E 2． E 27．A
老年胃食管反流病患者的護(hù)理-解放軍文職人員招聘-軍隊(duì)文職考試-紅師教育
發(fā)布時(shí)間：2017-08-13 21:33:49胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease,GERD）是指由于防御機(jī)制減弱或受損，使得胃、十二指腸內(nèi)容物通過(guò)松弛的食管下括約肌反流的強(qiáng)度、頻率和時(shí)間超過(guò)組織的抵抗力，從而進(jìn)入食管下端，引起一系列癥狀。根據(jù)有無(wú)組織學(xué)改變分為兩類(lèi)：①反流性食管炎：食管有炎癥性組織學(xué)改變；②癥狀性反流：客觀方法證實(shí)有反流，但未見(jiàn)組織學(xué)改變。發(fā)生原因有食管裂孔疝、胃酸分泌增多、胃排空延遲及消化功能紊亂等。老年人因膈肌、韌帶松弛，食管裂孔疝的發(fā)生率較高，所以GERD的發(fā)生率明顯提高，歐洲和北美報(bào)道患病率為15%～20%，我國(guó)北京地區(qū)老年人的發(fā)病率為8.6%。（一）健康史1.消化性疾病病史 食管裂孔疝可導(dǎo)致壓力性反流增多，少數(shù)高酸性疾病如胃泌素瘤、十二指腸潰瘍常有胃酸分泌過(guò)多，幽門(mén)梗阻使一過(guò)性食管下括約肌松弛增多，各種非器質(zhì)性病變?nèi)绶菨冃韵涣?、腸易激綜合征常有食管異常運(yùn)動(dòng)，以上原因均可引起GERD。2.全身性疾病病史 糖尿病并發(fā)神經(jīng)病變致胃腸自主神經(jīng)受累，進(jìn)行性系統(tǒng)硬化癥使食道平滑肌受累，均可引起食管、胃腸道蠕動(dòng)減弱，導(dǎo)致GERD發(fā)生。3.其他 吸煙、濃茶及有些飲料可降低食管下括約肌的壓力，高脂肪可延緩胃的排空，有些藥物可松弛食管下括約肌，以上因素均與GERD的發(fā)生有關(guān)。（二）身體評(píng)估1.反流癥狀 表現(xiàn)為反酸、反食、反胃、噯氣等，餐后明顯或加重，平臥或彎腰時(shí)易出現(xiàn)；反酸常伴燒心，是胃食管反流病最常見(jiàn)的癥狀。2.反流物刺激食管的癥狀 表現(xiàn)為燒心、胸痛、吞咽困難等。燒心多在餐后1小時(shí)出現(xiàn)，臥位、前傾或腹壓增高時(shí)加重。胸痛為胸骨后或劍突下疼痛，嚴(yán)重時(shí)可放射至胸部、后背、肩部、頸部、耳后。吞咽困難呈間歇性，進(jìn)食固體或液體食物均可發(fā)生。嚴(yán)重食管炎或食管潰瘍者可有咽下疼痛。3.食管以外刺激癥狀 表現(xiàn)為咳嗽、哮喘及聲嘶。咳嗽多在夜間，呈陣發(fā)性，伴有氣喘。（三）輔助檢查1.X線(xiàn)鋇餐檢查 可見(jiàn)鋇劑頻繁地反流入食管下段，食管蠕動(dòng)有所減弱，食管下段痙攣及運(yùn)動(dòng)異常；有時(shí)見(jiàn)食管黏膜不光滑，有龕影、狹窄及食管裂孔疝的表現(xiàn)。2.內(nèi)鏡檢查 食管黏膜可有損傷、炎癥或狹窄，同時(shí)，結(jié)合病理活檢，可確定是否為Barrett食管。Barrett食管是指距食管與胃交界的齒狀線(xiàn)2cm以上部位的鱗狀上皮被柱狀上皮取代。內(nèi)鏡下反流性食管炎多采用洛杉磯分級(jí)法：正常，食管黏膜無(wú)缺損；A級(jí)，一個(gè)或一個(gè)以上食管黏膜缺損，長(zhǎng)徑＜5mm；B級(jí)，一個(gè)或一個(gè)以上黏膜缺損，長(zhǎng)徑＞5mm，但無(wú)融合性病變；C級(jí)，黏膜缺損有融合，但＜75%的食管周徑；D級(jí)，黏膜缺損融合，至少達(dá)到75%的食管周徑。3.其他 24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)可確定胃食管反流的程度、食管清除反流物的時(shí)間及胸痛與反流之間的關(guān)系。食管酸灌注（Bernstein）試驗(yàn)可區(qū)分胸痛為食管源性還是心源性。食管測(cè)壓試驗(yàn)可確定食管下括約肌的基礎(chǔ)壓力及動(dòng)態(tài)變化，了解食管蠕動(dòng)波幅、持續(xù)時(shí)限及食管清除功能。（四）心理－社會(huì)狀況飲食在生活中呈現(xiàn)的意義不只是營(yíng)養(yǎng)供給，更是一種享受，而患本病的老人由于進(jìn)食及餐后的不適，會(huì)對(duì)進(jìn)餐產(chǎn)生恐懼。同時(shí)會(huì)因在食物選擇方面的有限性而減少與家人、朋友共同進(jìn)餐的機(jī)會(huì)，減少正常的社交活動(dòng)。1.慢性疼痛 與反酸引起的燒灼及反流物刺激食管痙攣有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與厭食和吞咽困難導(dǎo)致進(jìn)食少有關(guān)。3.有孤獨(dú)的危險(xiǎn) 與進(jìn)餐不適引起的情緒惡化及參加集體活動(dòng)次數(shù)減少有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：食管出血、穿孔 與反流引起食管炎加重有關(guān)。本病的治療原則包括減少胃食管反流、避免反流物刺激損傷的食管黏膜及改善食管下括約肌的功能狀態(tài)，對(duì)一般老年人通過(guò)內(nèi)科保守治療就能達(dá)到治療目的，對(duì)重癥患者經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者，可采用抗反流手術(shù)治療。治療護(hù)理的總體目標(biāo)是：老人能描述引起胃不適的原因，掌握用藥方法及日常生活中的護(hù)理技巧，不適癥狀減輕或消失；老人能描述營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的主要原因，按照計(jì)劃調(diào)整飲食，營(yíng)養(yǎng)不良有所改善；無(wú)社交障礙發(fā)生。具體護(hù)理措施如下：（一）休息與活動(dòng)每餐后散步或采取直立位，平臥位時(shí)抬高床頭20cm或?qū)⒄眍^墊在背部以抬高胸部，這樣借助重力作用，促進(jìn)睡眠時(shí)食管的排空和飽餐后胃的排空。避免右側(cè)臥位，避免反復(fù)彎腰及抬舉動(dòng)作。（二）飲食護(hù)理為減輕老人與進(jìn)餐有關(guān)的不適，保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，需要從以下幾方面進(jìn)行護(hù)理。1.進(jìn)餐方式 協(xié)助老人采取高坐臥位，給予充分的時(shí)間，并告訴老人進(jìn)食速度要慢，注意力要集中，每次進(jìn)少量食物，且在一口吞下后再給另一口。應(yīng)以少量多餐取代多量的三餐制。2.飲食要求 為防止嗆咳，食物的加工宜軟而爛，多采用煮、燉、熬、蒸等方法烹調(diào)，且可將食物加工成糊狀或肉泥、菜泥、果泥等。另外，應(yīng)根據(jù)個(gè)體的飲食習(xí)慣，注意食物的色、香、味、形等感觀性狀，盡量刺激食欲，食物的搭配宜多樣化，主副食合理，粗細(xì)兼顧。3.飲食禁忌 胃容量增加能促進(jìn)胃反流，因此應(yīng)避免進(jìn)食過(guò)飽，并盡量減少脂肪的攝入量。高酸性食物可損傷食管黏膜，應(yīng)限制柑桔汁、西紅柿汁等酸性食品。刺激性食品可引起胃酸分泌增加，應(yīng)減少酒、茶、咖啡、可口可樂(lè)等的攝入。（三）用藥護(hù)理治療GERD最常用的藥物有：①抑制胃酸分泌藥：包括H sub 2 /sub 受體拮抗劑（如雷尼替丁、西米替?。┖唾|(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑和蘭索拉唑）；②促動(dòng)力藥（如西沙必利）；③黏膜保護(hù)劑（如硫糖鋁）。在用藥過(guò)程中要注意觀察藥物的療效，同時(shí)注意藥物的副作用，如使用西沙必利時(shí)注意觀察有無(wú)腹瀉及嚴(yán)重心律失常的發(fā)生，使用硫糖鋁時(shí)應(yīng)警惕老年人便秘的危險(xiǎn)。避免應(yīng)用降低食管下括約肌壓力的藥物，如抗膽堿能藥、腎上腺能抑制劑、地西泮、前列腺素E等。對(duì)合并心血管疾病老人應(yīng)適當(dāng)避免服用硝酸甘油制劑及鈣拮抗劑，合并支氣管哮喘則應(yīng)盡量避免應(yīng)用茶堿及多巴胺受體激動(dòng)劑，以免加重反流。慎用損傷黏膜的藥物，如阿司匹林、非激素類(lèi)抗炎藥等。提醒老人服藥時(shí)須保持直立位，至少飲水150ml，以防止因服藥所致的食管炎及其并發(fā)癥。（四）圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)手術(shù)老人應(yīng)于術(shù)前做好心理疏導(dǎo)，減輕老人的心理負(fù)擔(dān)；保證老人的營(yíng)養(yǎng)攝入，維持水、電解質(zhì)平衡；保持口腔衛(wèi)生，積極防治口腔疾??；練習(xí)有效咳痰和腹式深呼吸；術(shù)前1周口服抗生素；術(shù)前1日經(jīng)鼻胃管沖洗食管和胃。手術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征；持續(xù)胃腸減壓1周，保持胃腸減壓管的通暢；避免給予嗎啡，以防老人術(shù)后早期嘔吐；胃腸減壓停止24小時(shí)后，如無(wú)不適，可進(jìn)食清流質(zhì)，1周后，逐步過(guò)渡到軟食；避免進(jìn)食生、冷、硬及易產(chǎn)氣的食物。（五）心理調(diào)適耐心細(xì)致地向老人解釋引起胃不適的原因，教會(huì)減輕胃不適的方法和技巧，減輕其恐懼心理。與家人協(xié)商，為老人創(chuàng)造參加各種集體活動(dòng)的機(jī)會(huì)，如家庭娛樂(lè)、朋友聚會(huì)等，增加老人的歸屬感。（六）健康指導(dǎo)1.健康教育 告知老人胃食管反流病的原因、主要的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及意義，使老人明確自己的疾病類(lèi)型及嚴(yán)重程度。2.生活指導(dǎo) 改變生活方式及飲食習(xí)慣是保證治療效果的關(guān)鍵。指導(dǎo)老人休息、運(yùn)動(dòng)、飲食等各方面的注意事項(xiàng)，避免一切增加腹壓的因素，如褲帶不要束得過(guò)緊、注意防止便秘、肥胖者要采用合適的方法減輕體重等。3.用藥指導(dǎo) 指導(dǎo)老人掌握促胃腸動(dòng)力藥、抑酸藥的種類(lèi)、劑量、用法及用藥過(guò)程中的注意事項(xiàng)。老人學(xué)會(huì)了日常生活中避免不適加重的方法；能按醫(yī)囑正確服藥；能選擇符合飲食計(jì)劃的食物，保證每日攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)成分，體重有所增加；老人情緒穩(wěn)定，無(wú)社交障礙發(fā)生。
